Giới thiệu và ứng dụng của BIRADS-Ultrasound trong thực hành siêu âm

Bs.Đỗ Bình Minh, Bs.Nguyễn Thiện Hùng, Bs.Nguyễn Văn Công, Bs.Trần Văn Thiệp, Bs. Võ Mai Khanh, Bs.Phan Thanh Hải
BIRADS-US (Breast Imaging Reporting and Data System-Ultrasound) tạm dịch là Hệ thống dữ liệu và tường trình kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú dành cho siêu âm được ACR (American College of Radiology) giới thiệu và đưa vào sử dụng từ năm 2003. Tương tự như BIRADS-Mammography đã ra đời năm 1998, bảng phân loại này nhằm mục đích chuẩn hóa thuật ngữ mô tả các tổn thương của tuyến vú, từ đó đưa ra thái độ xử trí thống nhất giữa bác sĩ lâm sàng với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với nhau.
BIRADS-Mammography được sử dụng từ năm 1998 và 5 năm sau (2003) mới có BIRADS-US và BIRADS-MRI.
1. Sự ra đời của BIRADS-US:

Cho đến nay, siêu âm vẫn được xem là một khám nghiệm bổ sung cho nhũ ảnh. Để hiểu được quan điểm này, chúng ta cần xem xét lại những ưu điểm của siêu âm so với nhũ ảnh.
1.1Chỉ định của siêu âm:

1.1.1 Siêu âm làm tăng độ đặc hiệu của nhũ ảnh:
Trong đánh giá và xử lý bệnh lý tuyến vú, siêu âm được chỉ định do khả năng mô tả đặc tính của tổn thương (characterization) phát hiện trên nhũ ảnh hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng.Siêu âm làm tăng độ đặc hiệu của nhũ ảnh nhờ khả năng này.Trên nhũ ảnh, không thể xác định một bóng mờ (opacity) là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng,có chồi sùi trên vách nang hay không, có vách ngăn hay không…trong khi siêu âm có thể cho câu trả lời rõ ràng.
1.1.2 Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn nhiều nhất trong thủ thuật can thiệp qua da.
1.1.3 Bảng thuật ngữ siêu âm giúp chuẩn hóa các từ ngữ mô tả tổn thương của vú và bản tường trình kết quả siêu âm (report).Đánh giá chính xác một tổn thương phải thông qua phân tích nhiều triệu chứng thay vì chỉ một triệu chứng đơn lẻ.Một số triệu chứng chỉ dùng cho siêu âm như trục của bướu hoặc phản âm.Một số triệu chứng là căn bản dùng trong bất kỳ phương tiện chẩn đoán hình ảnh tuyến vú như hình dạng và đường bờ.

1.2. Nhắc lại BIRADS-Mammography (đã có từ năm 1998);

BIRADS-Mammography đã giúp cải thiện vấn đề đánh giá tổn thương dạng khối (mass) và vôi hóa, và những khuyến cáo về thái độ xử trí sau khi có đánh giá cuối cùng đã được đưa vào đạo luật của liên bang MQSA (Mammography Quality Standard Act) năm 1992.Việc tổng hợp các dấu hiệu của siêu âm và nhũ ảnh cải thiện qúa trình đánh giá và xử lý các tổn thương của tuyến vú.

1.3. Sự ra đời của BIRADS-US :

Nhu cầu phải có một bản thuật ngữ siêu âm đã được ACR ghi nhận và được Office on Women’s Health, Department of Health and Human Services tài trợ để nghiên cứu, phát triển quy trình trong lĩnh vực siêu âm tuyến vú. Một nhóm các chuyên gia trong nước và quốc tế, đã họp lại năm 1998. Những đề tài nghiên cứu nhằm phát triển quy trình bao gồm tầm soát ung thư vú bằng siêu âm, phân biệt các khối bướu đặc lành tính và ác tính, và các khả năng ứng dụng trong điều trị của siêu âm, sử dụng siêu âm như là một tác nhân cũng như là một phương tiện hướng dẫn cho nhiều loại thủ thuật can thiệp. Nhu cầu phải có một bảng thuật ngữ dễ hiểu, mang tính toàn cầu và nhất quán trở nên cấp bách, đặc biệt là trong việc quy trình hóa các dự án khảo sát đặc điểm siêu âm của các bướu đặc và và trong việc tầm soát ung thư vú, là lĩnh vực mà các khối bướu được xem là có nhiều khả năng lành tính đòi hỏi phải có định nghĩa thật chính xác.
1-4 Các bước tiến hành :

Sử dụng những kỹ thuật tương tự như với BIRADS-Mammography, nhóm chuyên gia và các tiểu ban phụ trách soạn thảo bảng thuật ngữ đã đạt được sự đồng thuận về các thuật ngữ và bảng phân loại lượng giá nguy cơ ung thư. Sau nhiều lần soạn thảo, bảng thuật ngữ đề xuất đã được trình bày và thử nghiệm trong nhiều cuộc hội thảo, bao gồm Hội thảo hàng năm về Hình ảnh học tuyến vú tại San Diego (Breast Imaging biennial meeting) năm 2001.Phân tích thống kê giữa các nhà quan sát cho thấy có sự nhất trí cao về hầu hết thuật ngữ giữa các thành viên bao gồm các bác sĩ làm chẩn đoán hình ảnh tuyến vú kể cả người nhiều kinh nghiệm lẫn người mới vào nghề.Nhiều từ mô tả đặc điểm đã thường được dùng trong phân tích các triệu chứng trên nhũ ảnh, với những đặc điểm nổi bật đáng lo ngại nhất khi đánh giá phân loại khả năng ác tính của tổn thương và các khuyến cáo. Tương tự, khi một tường trình kết quả khảo sát tuyến vú tổng hợp cả hai kết quả siêu âm và nhũ ảnh, những đặc điểm nghi ngờ ác tính nhất của một tổn thương vú sẽ ảnh hưởng đến việc mô tả đặc điểm của tổn thương đó. Với sự liên thông rõ ràng giữa hai phương pháp hình ảnh học (nhũ ảnh và siêu âm) và việc sử dụng các thuật ngữ được chấp nhận, tính chất lệ thuộc vào người thực hiện kỹ thuật của siêu âm, vốn gây hạn chế sự hữu dụng của kỹ thuật này trong quá khứ, hiện nay đã được giải quyết.

Với những mục tiêu và suy nghĩ như trên, một bảng thuật ngữ gồm những từ mô tả kèm theo bảng xếp loại lượng giá mức độ nghi ngờ ác tính đã được phát triển nhằm nâng cao hiệu quả lâm sàng của siêu âm tuyến vú. Những từ mô tả trong bảng thuật ngữ dành cho nhũ ảnh được sử dụng cho kết quả siêu âm khi có thể và thích hợp. Đối với hai đặc điểm quan trọng là hình dạng và đường bờ của tổn thương, nhiều từ mô tả có thể dùng để diễn giải tốt cho cả hình dạng và đường bờ. Nhằm mục đích giúp cho người sử dụng sơ đồ này không nhầm lẫn vì sử dụng một từ hai lần, từ irregular (không đều) chỉ dùng để mô tả hình dạng chứ không dùng để tả đường bờ. Bảng thuật ngữ này sẽ còn thay đổi cũng như kỹ thuật siêu âm vẫn còn đang tiến triển, nhất là khi siêu âm được áp dụng rộng rãi như là một phương pháp tầm soát bổ sung để tìm những khối bướu tiềm ẩn trên những đối tượng bệnh nhân chọn lọc, chẳng hạn như những phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao có tuyến vú tăng đậm độ trên nhũ ảnh.
1-5 Bảng phân loại nguy cơ ung thư của tổn thương vú:
*BI-RADS 1: siêu âm bình thường ;
*BI-RADS 2: dấu hiệu lành tính ;
*BI-RADS 3: có thể lành tính, đề nghị theo dõi với khoảng cách ngắn;
*BI-RADS 4 : nghi ngờ ác tính ;
*BI-RADS 5 : rất gợi ý ác tính ;
*BI-RADS 6 : hình ảnh trên bệnh nhân ung thư đã biết;
*BI-RADS 0 : cần đánh giá thêm hình ảnh bổ sung hoặc so sánh với các kết quả khám trước đó.
BẢNG PHÂN LOẠI THUẬT NGỮ ACR BIRADS-US

Với mỗi mục sau đây trong bảng phân loại, chọn một từ thích hợp nhất để mô tả đặc điểm của tổn thương. Trong trường hợp có thể, các từ ngữ dùng để định nghĩa và mô tả trong bảng phân loại thuật ngữ dùng cho nhũ ảnh (ACR BIRADS-Mammography) có thể áp dụng cho siêu âm.
Khối bướu:

1- Hình dạng (chọn một) Mô tả
Bầu dục hay hình trứng (có thể có 2-3 múi,”phân thùy” hay “đa cung lớn”
Tròn hay hình cầu
Không đều nếu hình dạng không phải tròn cũng không phải bầu dục
2- Trục (chọn một) Mô tả
Song song trục lớn của tổn thương song song với da (“rộng hơn là cao” hoặc mô tả là tổn thương nằm ngang
Không song song trục lớn của tổn thương không song song với da (“cao hơn là rộng”, hoặc vuông góc với da, kể cả trường hợp tổn thương dạng tròn)
3- Đường bờ (chọn một): Mô tả
Rõ đường bờ được xác định rõ hay sắc nét, có sự chuyển tiếp đột ngột giữa tổn thương và mô lân cận
Không rõ khi khối bướu có một hoặc nhiều hơn các tính chất sau đây:
Không rõ nét không có ranh giới giữa khối bướu và mô lân cận
Gập góc một phần hay toàn bộ đường bờ có các góc cạnh,thường là góc nhọn
Đa cung nhỏ những đường cung nhỏ gợn sóng tạo nên biểu hiện bờ nhấp nhô của khối bướu
Bờ gai bờ được hình thành hay đặc trưng bởi những đường sắc nét phát xuất từ bướu
4- Giới hạn của tổn thương (chọn một): Mô tả
Giao diện rõ ranh giới sắc nét giữa tổn thương và mô lân cận có thể không thể nhận ra
hoặc là có một viền phản âm dày giới hạn rõ, có thể dày hay mỏng
Viền tăng hồi âm giữa khối bướu và mô lân cận không có ranh giới sắc nét , được nối bởi một vùng chuyển tiếp phản âm dày
5- Cấu trúc hồi âm (chọn một): Mô tả
Phản âm trống không có phản âm bên trong
Phản âm dày có độ phản âm tăng so với mỡ hay tương đương với mô sợi-tuyến
Phản âm hỗn hợp khối bướu chứa cả hai thành phần phản âm trống và phản âm dày
Phản âm kém thấp hơn mô mỡ, khối bướu có đặc điểm là phản âm kém đều khắp
(ví dụ như hình ảnh của một nang phức tạp hay bướu sợi-tuyến)
Đồng âm phản âm tương đương mô mỡ (một nang phức tạp hoặc một bướu sợi-tuyến có thể đồng âm hoặc phản âm kém)
6- Đặc điểm hồi âm sau tổn thương (chọn một):Mô tả
Không thay đổi không có bóng lưng hoặc tăng cường âm phía sau
Tăng cường âm phía sau tăng cường âm phía sau
Có bóng lưng giảm âm phía sau, loại trừ các bóng lưng bên
Dạng kết hợp nhiều hơn một kiểu cách hút âm phía sau, có cả hai hút âm và tăng cường âm
7- Mô lân cận Mô tả
Hiệu quả có thể nhận ra (chọn tất cả các dấu hiệu nếu có)
Biến đổi của ống tuyến vú đường kính bất thường và/hoặc phân nhánh bất thường
Biến đổi của dây chằng Cooper các dây chằng Cooper bị căng ra hoặc dày lên
Phù tăng phản âm của mô lân cận;cấu trúc dạng lưới do các đường phản âm kém và gập góc tạo nên
Xoắn vặn cấu trúc phá vỡ các đường cơ thể học bình thường
Dày da dày da khu trú hoặc lan tỏa (da bình thường dày Co kéo da/ da dày không đều bề mặt da lõm hay không rõ, và có vẻ bị kéo vào trong
B. Vôi hóa: khả năng mô tả vôi hóa của siêu âm rất kém nhưng vôi hóa có thể được nhận biết trên siêu âm đặc biệt là khi vôi hóa trong khối bướu.
Vôi hóa Mô tả
(có thể chọn tất cả các dấu hiệu sau đây nếu có):
Vôi hóa lớn kích thước >/= 0.5 mm
Vi vôi hóa ngoài khối bướu các đốm phản âm dày không chiếm toàn bộ chùm sóng âm và không có bóng lưng, kích thước < 0.5 mm
Vi vôi hóa trong khối bướu vi vôi hóa bên trong khối bướu được nhận ra dễ dàng. Những đốm phản âm dày trong một khối bướu phản âm kém có thể dễ nhận ra
C. Các trường hợp đặc biệt: các trường hợp đặc biệt là những ca chỉ có một chẩn đoán duy nhất hoặc một dấu hiệu duy nhất
Các vi nang kết chùm một chùm các ổ phản âm trống nhỏ hơn
2-3 mm, với các vách ngăn mỏng (< 0.5 mm) và không có thành phần mô đặc riêng biệt
Nang phức tạp phần lớn nang phức tạp có đặc điểm bên trong có độ phản âm kém đồng nhất
nang phức tạp có thể có mặt phân cách dịch-dịch hoặc mặt phân cách dịch-cặn lắng có thể dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân
Khối bướu trong da hoặc trên mặt da hiển nhiên trên khám lâm sàng và có thể bao gồm bọc bã, bọc thượng bì, sẹo lồi, nốt ruồi và bướu sợi thần kinh
Dị vật có thể bao gồm clip phẫu thuật, coil, dây, vỏ bọc ngoài catheter, silicone và mảnh kim khí hoặc thủy tinh liên quan với chấn thương
Hạch bạch huyết-trong vú hạch bạch huyết có hình dạng quả thận thu nhỏ với rốn hạch phản âm dày và phần vỏ hạch xung quanh phản âm kém
có thể tìm thấy trong tuyến vú, kể cả vùng nách
Hạch bạch huyết-vùng nách hạch bạch huyết có hình dạng quả thận thu nhỏ với rốn hạch phản âm dày và phần vỏ hạch xung quanh phản âm kém
có thể tìm thấy trong tuyến vú, kể cả vùng nách
D. Phân bố mạch máu: (chọn một)
Không có
Có trong tổn thương
Có sát cạnh bên tổn thương
Phân bố mạch máu nhiều lan tỏa trong mô lân cận
E. Bảng xếp loại lượng giá: (chọn một)
Loại 0-Không hoàn hảo Cần khảo sát hình ảnh học thêm trước khi có lượng giá sau cùng
Lượng giá sau cùng
Loại 1-Âm tính Không thấy tổn thương (theo dõi định kỳ)
Loại 2-Lành tính Không tìm thấy dấu hiệu ác tính; ví dụ nang (theo dõi định kỳ theo lứa tuổi, theo xử trí lâm sàng)
Loại 3-Có vẻ lành tính Không có dấu hiệu ác tính, ví dụ bướu sợi-tuyến (theo dõi định kỳ, lần đầu với khoảng cách ngắn)
Loại 4-Nghi ngờ ác tính Khả năng ung thư từ thấp đến trung bình, nên xem xét chỉ định sinh thiết
Loại 5-Rất nghi ngờ ác tính Gần như chắc chắn là ung thư, cần xử trí thích hợp
Loại 6-Ung thư đã biết Đã có kết quả sinh thiết là ung thư, trước khi lập kế hoạch điều trị
Bảng thuật ngữ chi tiết vừa nêu trên có thể được trình bày dưới dạng sơ đồ mô tả đặc điểm siêu âm của một khối bướu đặc sau đây để có thể dễ dàng nắm bắt vấn đề. Sơ đồ này không bao gồm các trường hợp đặc biệt (hạch trong tuyến vú, nang phức tạp…)
2. Bàn luận:

2.1 Bảng phân loại thuật ngữ này nhằm giúp cho công tác thu thập dữ liệu chứ không nhằm thay thế cho một bản tường trình kết quả siêu âm thông thường.
3.2 Để mô tả một tổn thương hình khối (mass), bác sĩ siêu âm phải điểm qua danh sách gồm 34 triệu chứng học và sau đó chọn ra khoảng 9-12 dấu hiệu điển hình (typical or pathognomonic signs).Tuy nhiên, trên thực tế yêu cầu của một kết quả siêu âm phải cô đọng nên các bác sĩ siêu âm sẽ chọn lọc ra khoảng 5-6 dấu hiệu để in trong bảng kết quả.
3.3 Thuật ngữ mô tả ‘’irregular” (không đều) chỉ được dùng để mô tả hình dạng của tổn thương hình khối (mass), không được dùng để mô tả bờ (margin).
2.4 Đối với triệu chứng phân bố mạch máu (vascularity), hiện nay không còn sử dụng PI và RI vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy các chỉ số này không đặc hiệu.
2.5 Bảng thuật ngữ đưa ra một từ mới là “complicated cyst“, tạm dịch là nang phức tạp. Trong trường hợp này, từ nang phức tạp chỉ nhằm diễn tả hình ảnh siêu âm của một nang có phản âm kém và đồng nhất. Trên thực hành, các bác sĩ siêu âm thường sử dụng từ nang không điển hình (atypical cyst) nhằm cảnh báo với bác sĩ lâm sàng là siêu âm không thể loại trừ chẩn đoán bướu đặc và giải thích tại sao ngay sau phần kết luận , bác sĩ siêu âm lại đề nghị FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology= chọc hút tế bào bằng kim nhỏ).
2.6 Trong trường hợp bác sĩ siêu âm chưa sử dụng BIRADS-US một cách thường quy trong kết luận siêu âm, bác sĩ lâm sàng sẽ tự phân loại lấy.Ví dụ kết luận siêu âm là bướu vú trái không điển hình lành tính thì sẽ được xếp vào nhóm BIRADS-US 4.
2.7 Hiện nay, bác sĩ lâm sàng chưa đặt ra yêu cầu phân loại BIRADS-US 4 thành 3 nhóm 4 A, 4 B và 4 C.
3.Kết luận:

Kỹ thuật siêu âm ra đời sau nhũ ảnh và đã luôn được xem như là một phương tiện bổ sung cho nhũ ảnh, ít khi là lựa chọn đầu tiên trừ hai trường hợp ngoại lệ là phụ nữ có thai-đang nuôi con bằng sữa mẹ hoặc đang viêm nặng.Tuy nhiên khi áp dụng tại các nước Á châu thì chỉ định của siêu âm mở rộng hơn và hầu như siêu âm luôn là chọn lựa đầu tiên trong khảo sát tuyến vú, kể cả với mục đích tầm soát.
Sau nhiều năm được các chuyên gia hàng đầu về hình ảnh học tuyến vú thuộc nhiều quốc gia soạn thảo, BIRADS-US được công bố năm 2003, nhằm mục đích làm cho các bác sĩ chuyên khoa khác nhau làm việc trong một kíp điều trị đa mô thức có thể nói cùng một ngôn ngữ.
BIRADS-US được phối hợp và cùng một nguyên tắc áp dụng với BIRADS-Mammography là tổng hợp các triệu chứng học của bệnh nhân. Phân loại mức độ nguy cơ ung thư vú và đề xuất hướng xử trí dựa trên những triệu chứng đáng lo ngại nhất.
Nếu một bệnh nhân được sử dụng nhiều phương tiện hình ảnh học để chẩn đoán như ngoài siêu âm còn có nhũ ảnh và cộng hưởng từ, một tường trình kết quả tổng hợp lại tất cả các kết quả riêng lẻ trên sẽ rất hữu hiệu trong việc hướng dẫn nhà lâm sàng cho ra những quyết định xử trí. Một kết quả tổng hợp như vậy nên bao gồm những phần sau:
1. Bệnh sử tóm tắt, bao gồm lý do khám bệnh.
2. So sánh với những kết quả trước đó, nếu có và tương thích.
3. Mục đích của khám nghiệm là gì (có chủ đích hay khám tổng quát) và kỹ thuật đã sử dụng.
4. Loại và trình tự các khảo sát đã có bao gồm đánh giá chung, và tóm tắt ý chính của mỗi khám nghiệm:
- Mô tả cấu trúc tuyến vú;
- Kích thước tổn thương (ít nhất số đo 2 chiều);
- Vị trí tổn thương, sử dụng một hệ thống nhất quán và có khả năng tái hiện (reproducible) như mặt đồng hồ và khoảng cách từ núm vú đến tổn thương.
5. Sự tương quan của kết quả siêu âm với khám lâm sàng, các dấu hiệu nhũ ảnh và cộng hưởng từ:
- Khi so với nhũ ảnh, nếu có thể, không chỉ so sánh kích thước và vị trí của tổn thương, mà còn so sánh cấu trúc mô và cách sắp xếp mô lân cận quanh tổn thương. Ngoài ra, phải tính đến sự thay đổi vị trí tổn thương do tư thế bệnh nhân lúc thực hiện nhũ ảnh là đứng thẳng, trong khi thực hiện siêu âm là nằm ngửa hoặc ngửa-nghiêng bên.
- Nếu siêu âm nhằm mục đích theo dõi một tổn thương đã có từ lần khám trước, tường trình phải ghi nhận sự thay đổi của tổn thương nếu có.
6. Lượng giá sau cùng: được xếp loại từ BIRADS-US 1 đến BIRADS-US 6, bảng lượng giá này được chuyển tiếp từ nhũ ảnh sang áp dụng cho siêu âm và mục tiêu phải đạt được là sự liên thông rõ ràng và nhất quán. Trong một vài trường hợp bệnh nhân được xếp loại BIRADS-US 0, tức là lượng giá chưa đầy đủ và có thể cần khảo sát thêm bằng phương tiện khác như nhũ ảnh hoặc cộng hưởng từ.
7. Đề nghị hướng xử trí: có thể là
- theo dõi trong khám sức khỏe định kỳ,
- theo dõi ngắn hạn (mỗi 6 tháng) đối với các khối bướu nhiều khả năng lành tính,
- theo dõi hàng năm đối với tổn thương không thấy được trên nhũ ảnh đã được sinh thiết hoặc không thay đổi khi theo dõi ngắn hạn,
- sinh thiết qua da hoặc sinh thiết mở.
Nếu đề nghị thủ thuật can thiệp dưới hướng dẫn của hình ảnh học, phải đề nghị rõ phương thức hình ảnh học nên sử dụng như nhũ ảnh định vị tọa độ, siêu âm hoặc cộng hưởng từ.
Cũng như kỹ thuật siêu âm vẫn không ngừng tiến bộ, BIRADS-US trong tương lai có thể sẽ còn được bổ sung và cải tiến.